164通常国会　参議院厚生労働委員会「医療法『改正』案、健康保険法『改正』案の質疑」

　日本共産党の小池晃です。

　後期高齢者医療制度について最初に聞きたいんですが、今回、老人保健制度から後期高齢者医療制度になると。なぜ、どこが変わるのかということについて、基本的にはこの間の答弁で、一つは負担と給付の関係が明確になるんだということと、それからもう一つは医療の給付と保険料徴収の主体が一つになるんだと、大体端的に言ってそれが理由であり、それが違いだというふうに理解していいと思うんですが。

　ちょっと今日お聞きしたいのは、じゃその負担と給付の関係を明確にするということはなぜやるのか、どういう目的で負担と給付の関係を明確にするのか、お答えください。

　今のは仕組みの御説明であって、それは分かってるんですよ。

　要するに、負担と給付の明確ということでいえば、高齢者は正に自分たちの保険を支える保険料を出すと、後期高齢者については。それから、現役世代については、一般保険料と、基本保険料と特定保険料という形で、自分たちの保険のための保険料とそれから前期も含めた高齢者のための保険料というのは目に見える形で、まあ言わば給与明細を見れば分かるようになる。

　要は、何でそれをやるのかと。知らせることによって、そういう負担関係を知らせることによってどういう効果を期待しているのかということなんですよ。

　いや、知らせるために知らせるって、理解を得るために知らせるって、それは説明になってないんです。知らせるからには、何らかの目的があって明確化するというわけだから、それは一体どういう効果を期待して、要するに今言われたのは、現役世代の方に高齢者のための保険料が幾らかを示すんだと、理解を得るんだと。なぜそれを示すのかと私は聞いているんです。現役世代の方に高齢者の分はこうですよと明確化することによってどういう効果を期待をしているのかということなんです。

　だから、私が聞いているのは、それはもう何度もお答えになっている。なぜそのことをあえて浮き彫りにして明確にして知らせる必要があるんですかと聞いているんです。答えてください。

　私は、現行老健制度がすばらしい制度だとは申しません。いろんな問題あると思いますが、世代間連帯になりませんよ、そんなことやったって。世代間対立をあおるだけですよ、それは。

　私は、結局お答えにならないんだけれども、なぜこの負担関係明確化にするかというと、これだと高齢者の側取ってみれば、もうストレートに分かるわけです。自分たちの給付が増えれば自分の保険料に跳ね返る。同時に、現役世代にしてみれば、高齢者の医療が増えれば増えるほどストレートに自分の保険料が目に見える形で負担がかぶさってくるということになる。そうすると、給付を抑制するのか、それとも保険料の負担増を受け入れるのかという選択を直接的な形で迫られるようになる。それが正に給付と負担の明確化であるというふうに思うんです。

　介護保険では、そういう仕組みの下で何が起こったかというと、保険料が高いのは高齢者がサービスを使い過ぎたからだということで、昨年、給付抑制というそういう法改正をやっているわけですね。後期高齢者医療制度でも恐らくこれは、この問題というのは、正にそのとおりだというふうに多分認めると思うんだけれども、これは、同様に給付を抑制する力が強く働くことになるだろうというふうに思うんです。

　そこで問題になってくるのが、法案の後期高齢者の心身の特性等にふさわしい医療が提供できるよう新たな診療報酬体系を構築するということ。こういう高齢者の負担関係が明確になった上で新たな診療報酬体系を構築すると、こういう仕組みを見れば、大臣、私こういう全体像を見れば、正に、ここは七十五歳以上のお年寄りを集めてそこはできるだけ抑制していく、積極的な治療をやめて医療給付費をできるだけ抑えようとする、まるでうば捨て山のようになるんではないかということが何度もこの委員会で指摘をされましたけれども、正にそういう批判の声が上がるのは当然の仕組みになっていると思いますが、大臣、いかがですか、この点は。

　御懸念が生じないようにと言うけど、この全体像の仕組みからすれば、正にそういう懸念があるわけですよ、これは。

　私、適切な医療ということで言い逃れすることできないと。適切な手抜き医療ではいけないわけですよ。適切な水準を保障するのが診療報酬であって、こういう仕組みで新たな診療報酬体系をつくれば、それが低く抑えられたり、あるいは高齢者に対する制限が行われるのではないか。必要で適切な医療と言うけど、十分な医療と言わないじゃないですか。十分な医療を行えるのかどうか、こういう心配があるわけですよ。

　私、明確に答えていただきたいと思うけども、こういう仕組みにすれば、これは抑制という方向にどうしても力が働いてくる。そのときに、大臣、後期高齢者に対する差別医療は行わない、医療の質を低めることはしないと断言できるんですか。

　断言できないわけですよ。後期高齢者にふさわしい手抜き医療に、みとりの医療になっていく危険性があるわけですよ、これは。笑っていらっしゃるけど、これは本当に今度の法案の重大問題だと私思う。

　しかも、七十五歳以上だけじゃないと。前期高齢者も、身障一級から三級までは後期高齢者医療制度になっていく。腎臓病の人工透析患者はここに含まれるわけです。透析患者の平均年齢は六十三歳超えていますから、かなりの方がこの後期高齢者医療制度に入ってくる。現行制度では、透析患者に対する診療報酬は、年齢にかかわらずこれは同一のものであります。しかし、今議論した新たな診療報酬体系を構築するということになってくれば、これは透析医療の内容が大きくゆがめられるのではないかということになるかと思うんですが、これ局長、いかがですか。

　私は現場で透析医療にも携わっていて、やっぱり高齢者の透析というのは大変難しいんです、技術的にもね。コンプライアンスが非常に悪いし、合併症多いし、やっぱり若年者に対する透析より一層の配慮をしなければ、血圧のコントロールなんかしなくちゃいけないという非常に難しい技術が要る。私はむしろこれは高く評価すべき技術ではないかと思っているんですが、大丈夫だ大丈夫だとおっしゃるけれども、これ心配になってくる。

　こういう発言もあるんですよ。自民党の丹羽雄哉衆議院議員ですが、昨年六月にこう言っている。タブーとされてきた終末期医療の在り方、一人の人間に保険料を集中的に活用するような、例えば人工透析といった問題について、年末には思い切った政策を打ち出したい。ちょっと前になりますが、九八年四月の行政改革国民会議で同じく丹羽氏がこう言っている。私の友人には医者がたくさんいる。皆さん糖尿病の患者を探してくれと言うんです。糖尿病は人工透析で今大体四十万円から五十万円掛かると言うんですね。ある人はベンツに乗って糖尿の人工透析を受けに行く。それで、その費用が四十万円から五十万円掛かっても自己負担たった一万円と、こういうことが果たして許されるのか。この辺のところを率直に申し上げないと、これからの時代を乗り切っていけないのではないかと。

　私はベンツに乗っている医者は見たことありますが、ベンツに乗って透析に来るような患者さんなんて本当に私は見たことないし、本当に極端なとんでもない例を持ち出していると思うんですよ。

　先ほど、若年者の透析患者は就労がある、学校がある、生活があるとおっしゃったけど、六十五歳以上の透析患者だって働いている人一杯いますよ。生活一杯みんな抱えているんですよ。そういう中で、様々な形で社会に貢献したいという思いを持っていらっしゃる方たくさんいらっしゃいます。私も実際にお話をお聞きしている。

　私、透析医療というのは、これは社会復帰、社会参加の医療であって、決してみとりの医療、終末期医療ではないと思うんですが、その点はいかがですか。

　だから、その患者さんの大半が全体としてはみとり、終末期ということを色濃く打ち出した後期高齢者医療という体系の中に入っていくということがそもそも矛盾なんじゃないですか、だとすれば、私はそう思う。

　透析患者、透析医療というのは高齢者であろうと若者であろうと、これは六十五歳というところで切り分けるような合理性は全くないんです。二〇〇四年に透析導入された患者さんを見ますと、導入時の平均年齢が六十五歳超えているんですね。六十五歳以上の透析患者がもし、局長はそういうことはないと言ったけれども、みとりの医療ということになれば、必要な透析が受けられないということにもなってきかねない。

　例えば、イギリスの問題がよく出されます。最近国際的な批判もあって、一律な年齢による打切りというのはしないようになってきているというふうにも、緩和されつつあるというふうにも聞いておりますが、しかし、大原則として、高齢者には透析導入しないということが大前提になっているというふうに聞いている。

　大臣、私、透析患者の皆さん、本当に心配しているわけです。日本でも、後期高齢者医療制度になってきて、導入をしないであるとか、あるいはもう打ち切るとか、透析患者の命にかかわるようなことが起こるんじゃないだろうかと。こういうことは絶対ないと言えますか。

　患者さんの団体などもありますので、しっかり意見を聞いてやっていただきたいというふうに思いますが。

　続いて、後期高齢者医療制度の広域連合の問題をちょっとお聞きしたい。これは市町村ではなく都道府県単位の広域連合にした理由を端的に御説明ください。

　問題はその広域連合の議会です。ここで保険料条例、徴収減免規定に関する条例の制定など、非常に重要な役割を果たすわけです。この広域連合の議会の議員の選出方法、選出基準、簡単に御説明ください。

　これ、実態としては間接選挙のところが多いと思うんですが、今回の広域連合というのは、これは事実上七十五歳以上の高齢者のみに対する事務を処理するための自治体ということになるわけです。独立保険をつくる眼目というのは、先ほどから言うように負担と給付の明確化ということであれば、私はこの後期高齢者医療制度の広域連合の決定に当事者たる被保険者、つまり七十五歳以上の住民が選ばれなければいけないはずだというふうに思うんです。七十五歳以上の住民がこの広域連合の中に議員として一体どれだけ選ばれる仕組みになっているんでしょう。

　私は当事者が運営に加わることが担保されていないのは重大な欠陥だというふうに思います。

　続いて、広域連合による保険料賦課、保険給付の問題ですが、これは保険料を賦課されたり給付するわけですから、広域連合の住民は本来直接その議員を選出する権利を持っているというふうに思うんです。しかし、現存する広域連合はそうなっていません。

　例えば、厚生労働省が課長会議で詳細に紹介している福岡の介護広域連合でも間接選挙です。住民との関係は薄くなっています。しかも、被選挙人には首長、議員だけではなくて、住民が全く選出に関与できない助役、収入役も含まれております。今回の広域連合というのは、これは日本じゅうで義務化されるわけですから、もっともっと深刻だというふうに思います。しかも、今お話あったように、七十五歳以上の住民代表選出は保障されていない。こんな広域連合議会が、七十五歳以上の住民の正に切実な利害である後期高齢者医療制度の保険料条例や減免規定を決めていく。私は民主的議会だけが義務を正当化できるというのが民主主義の原則だと思いますが、この大原則から見て問題ではありませんか。

　意見を反映するのは当然であって、そういう仕組みが担保されているかどうかなんですよ。それが法律になければ、それは欠陥になるわけです。広域連合は原則都道府県で一本の保険料率になっていますが、法の百四条二項の規定では、離島その他の医療の確保が著しく困難である地域であって厚生労働大臣が定める基準に該当するものに住所を有する被保険者の保険料の特例を設ける規定があります。これは、離島など極めて限定的な場合を想定しているのか、それとも医療費の地域的な偏りも考慮されるのか。

　現在、市町村が住民の健康保持に第一義的な責任を持って地域の実情に応じた高齢者施策をやっています。かつては岩手県沢内村の医療費無料化などの取組もありました。現在も老人保健制度で市町村独自施策は多数存在します。こういった施策は広域連合ではどうなるんでしょうか。

　独自性と言いながら制限を掛けるのは私は趣旨に反するというふうに思いますが、独自財源が事実上ない広域連合に独自施策やることはかなり現実には難しいのではないか。やはり、そういう意味では、いろんな地域による実情の違いがある。山間地、沿岸部、都市部、農村部、地域ごとで生活習慣も違えば産業構造も違う、健康の課題ももう千差万別なわけで、だからこそ今まで市町村単位でいろんな施策に取り組んできたという経過があると思いますが、大臣、こういう広域連合がやはり自治体独自の高齢者の施策を後退させることにつながらないのか、その点はどうなんでしょう。

　私は、この制度が市町村独自の様々な施策を阻害することになるということを非常に懸念をするものです。

　続いて、歯科医療の問題についてちょっと取り上げたいと思います。

　今年四月に診療報酬の改定がありました。いろんな問題があるんですが、一番私どもの方に意見として寄せられている問題として、患者さんへの文書提供項目が急に増えたと、五つが二十二になったということなんですね。情報提供自体はこれは大いに進めなければいけないことだと思うんですが、一律な義務付け、診療報酬上の義務として押し付けるということが非常に現場で混乱を生んでいると思います。

　神奈川県保険医協会の開業歯科医師のアンケート結果を見ましたが、もう本当に強い意見が並んでいます。政府が行っていることは開業医のリストラである、今までも十分患者に説明してきた、その上、文書の義務化が多過ぎる、診療より文書を書いている時間が長い、もうくたくただ、こんな意見。あるいは、保険診療をやめるか転職するかしかない、毎日まるで学生実習のようだ、こんな意見もある。文書提供などの膨大な事務量の増加が患者さんとの十分なコミュニケーションを阻害したり歯科医療の質を低下させるということがあったとしたら、私、大問題だと思うんです。

　この問題は参議院の行革特でも大臣に質問があったと思うんですが、大臣はそのときに、保険医療機関の事務負担をしっかり把握するというふうに答弁されていますが、把握されたんでしょうか。実態あるいはこの批判の声をどういうふうに大臣として受け止めていらっしゃるか、お聞かせください。

　いや、ちょっと甘いと思いますね。その通知出た後も問題続いていますよ。ほとんど、若干ぐらいの緩和にしかなっていないというふうに私は聞いています。

　しかも、重大なのは、今年四月四日付けの日本歯科新聞という業界紙に、匿名ですが現職の歯科指導医療官の発言が出ているんです。何と言っているか。この文書提供の問題についてこう言っているんですね。今回の改定は多少の厳しさを伴うにせよ、個々の歯科医院が患者からの信頼感を回復し、高めるチャンスだと認識すべきだ。もし、信頼関係が医患、医者と患者の間に生まれれば、自費診療の比率も上がっていくだろう。現在、混合診療解禁に向けた動きが併せて進んでおり、歯科医院のコミュニケーション能力の高まりが歯科医院の収入を高める大きな要素となるものと期待される。今回の改定は夜明け前の改定と呼んでもよいのではないか。

　局長、今回の文書提供の義務付けというのは、これは混合診療解禁に向けた夜明け前の改定だったんですか。

　個人的見解ったって、業界の第一の新聞に堂々と出ているんですよ。こういうことがあっていいんですか。

　これ、私、もし厚労省の方針に反するというのであれば、手だて打つべきだと思います。人物特定して、何らかのこれは手当てをするべきじゃないですか。その点はいかがですか。

　いや、こういうのを放置しちゃいけない、いけないと思いますよ、行政としては。大臣はうなずいていらっしゃるけれども。これは重大な問題だと思いますよ。こんなことを平気でしゃべっているとしたら。

　ちょっと歯科医療の中身そのものについても聞きたいんですが、そもそも歯科医療を充実させて歯の健康を保つというのは極めて大事なことだと思います。八十歳で二十本の歯を有する八〇二〇というのは、これは健康日本21の指標にもなっている。

　これ、最近東北大学の渡邉誠教授らが、保有している歯の数が多いほど医科の医療費が低いという研究結果を発表しています。これは以前からいろいろあって、兵庫県歯科医師会とか香川県とかいろいろあるんです。

　大臣に私、基本的な認識をお伺いしたいんですが、高齢者の歯の健康状態を保持するというのは全身の健康にも大きな役割を果たすし、それが結果として医療費を低く抑える効果ももたらす、まあ一石二鳥、三鳥じゃないかと思うんですが、大臣いかがですか。

　重要だというんだったら、メタボリックシンドロームばっかり一辺倒でやるんじゃなくて、がんの問題とかこういう歯科の問題とか、きちっと指標に据えてやるべきじゃないですか。もう胴回りのことばっかり話題にして健康指標にするというのは、私は非常に偏っているというふうに思います。別に自分のことに照らして言っているわけじゃありませんが。

　私、そういう意味じゃ、本当に余りにも歯科分野は軽視され過ぎているということは申し上げたいと思うんです。問題なのは、歯科医療分野での保険外負担が拡大続けているんですよ、そういう中で。そもそもの歯科の医療分野では、新しい治療法がなかなか保険適用されない。

　局長、最近新たに保険適用された技術というのはどれだけあるんですか。

　平成十二年、十四年、十六年、十八年、四回改定あったのに、三つしか入っていないということなんですね。一方で、前回議論したように、医科分野では今年の改定だけで新たに五十、新技術が入っているんだから、非常に少ないんです。

　で、厚労省の調査によれば、歯科医療に対する国民の要望の第一位、夜間や休日でも診療が受けられるように、第二位は、保険の範囲を広げてほしいなんです。国民の願いは保険で最善の歯科医療を受けられることだと。

　ところが、実際には歯科分野では新しい技術がなかなか保険適用されないし、保険診療への制限が、日数制限とか条件とか、いろんな形で制限が加わっている。医科の先取り的にどんどんどんどん制限している。これが実態です。結果として保険外の負担が拡大しているわけであります。だから、国民は保険適用ということを真っ先に言うんだと思うんですね。医科ではこういう声は上がってきませんよ。

　私、大臣にお聞きしたいんですが、非常に大事だということはおっしゃった。であればですよ、やはり今のように保険外診療を広げていくようなやり方というのは、これは改めるべきじゃないか。こういうやり方は歯科医療の在り方をゆがめ、歯の健康を壊し、ひいては厚労省が目指す健康づくりにも逆行するということになるんじゃないですか。この点、いかがでしょうか。

　一三％、一二％で推移しているということ自体が重大問題だという認識を持っていただかないといけないというふうに思います。

　私は、先ほどの指導医療官の発言なども含めて、歯科医療の現場を混合診療の実験場にするようなことは絶対に許してはならないということを申し上げておきたいというふうに思います。

　続いて、政管健保の都道府県単位を軸とする再編の問題についてお伺いをしたいと思います。

　これは、政管健保を都道府県単位に再編統合し、国から切り離した全国単位の公法人を保険者として設立をする、都道府県単位の財政運営を基本にするということなんですが、これ、保険料については現行は八・二％というのを今回、健保組合と同様に三％から上限一〇％に改めるということになるわけですが、これはなぜですか。

　これは健保組合、現行の上限は九・五％、九五パーミルで、九一パーミルの政管健保より高いわけですよね。健保組合が上限を一〇％、一〇〇パーミルにするからといって、なぜそれより低い政管健保も一緒に一〇〇パーミルにする必要があるんですか。組合健保に合わせる必要ないんじゃないでしょうか。

　それはその一〇％にそんな理由で引き上げる理由にはならないと思います。

　社会保険庁にお聞きしますが、二〇〇四年度が一番直近のようですが、政管健保の平均保険料は三十一万五千二百三十七円です。これが最大一〇％になった場合の保険料を示してください。

　要するに、約七万円もの値上げが可能になる仕組みが入っているということになると思うんですね。地域の医療費を反映した保険料率設定できるというけれども、これは新たな負担増に道を開くということになるのじゃないか。

　その負担増の一つの要因についてお聞きしたいんですが、公法人の人件費であります。今、社会保険庁の職員というのは国家公務員ですから人件費は国庫負担であります。これ、新たに公法人、それから社会保険庁で政管健保の徴収、適用に当たる人の人件費は、これはどこから出ることになるのでしょうか。

　協議をするといっても、今までは国庫負担だったものが保険料が入ってくることになる。

　今、社会保険庁にお聞きしますが、社会保険庁職員で政管健保と厚生年金にかかわっている総人件費と職員数を示してください。

　新しくできる公法人の体制は常勤だけで二千人というふうに聞いております。そうすると、単純計算で全部保険料から出すとすると、百六十五億円の人件費が保険料から出てくると。このほかに非常勤千五百人分の人件費もある。国庫負担もあるんだというふうに言っていますが、そこは何の担保もない。

　大臣、この公法人の人件費が新たな保険料負担となって加入者にかぶるということについて、加入者の理解が得られるとお考えですか。

　いや、私が聞いていることに答えてないですよ。国庫負担が入るから理解されるというけれども、全く今までは保険料から出てなかった分が新たに出ていくわけですよ。そういうことが加入者の理解を得られるというふうにお考えですかというふうに聞いているんです。私はこれは、こんなこと知ったら皆さん怒るんじゃないかと思いますが、どうですか。

　この点でもこれ新たな負担の押し付けじゃないですか。私、これ重大だというふうに思うんです。

　それと、仕組み自体について聞きたいんですが、今回、保険料の徴収と給付がどうなるかというと、ちょっと現在の老人保健制度の問題点を先ほど一番最初に議論しましたが、この問題点については厚生労働省は何と言っているかというと、保険料の徴収は各保険者でやっている、給付は運営主体の市町村がやっている、これでは市町村は保険料を取る痛みが分からないから一体化するんだと、だから後期高齢者医療制度をつくるんだと、こういう御説明ですよね。これ、ちょっと確認ですけど、これでよろしいですね。

　しかし、今回のその政管健保の方どうかというと、政管健保の運営主体は公法人になる。しかし、ここは保険料徴収やらないわけでしょう。だから、保険料徴収は社会保険庁に残るわけです。ねんきん事業機構というふうになっていくということを今提案されている。

　だとすると、これは政府の論理に照らしても、現行老健制度と同じように保険料を集める痛みが分からない組織ということになるんじゃないですか。

　私、そんなこと言っているんじゃないんですよ。論理が矛盾しているじゃないかと、支離滅裂じゃないかと言っているんです。賦課と徴収違うなんて、そんなの理解できませんよ。

　だから、今まではそう違ったから、理解得られなかったから後期高齢者制度を一緒にすると言いながら、政管健保でわざわざ分けるということが、これは説明付かないじゃないかと私聞いているんですけど、いかがですか。

　いや、これは納得できません。

　こんな制度になれば保険料の設定、徴収、保険給付が組織ごとにどうなるかというと、国保は運営主体の市町村がこれは一体としてやっているわけです。新しくつくる高齢者医療制度でも、運営主体の広域連合が一体的にやっていくと。健保組合の保険料率の設定、これは大臣許可ですけれども、徴収、給付は自主運営になっていくと。政管健保だけが適用と徴収が社会保険庁で、給付が公法人という。

　これ、非常に複雑な仕組みになると思うんですが、納得のいく説明を求めたいと思います。

　いや、それは違うと思いますね。

　しかも、公法人化で、この公法人というのは一体何なのかということですね。これ、予算、事業計画、財務諸表は大臣が許可する。しかし、公法人の職員は民間人だと。組織は国でもない、公益法人でもない、民間でもない、公法人だというあいまいな組織で、一方で理事長を大臣が任命するというのはこれ特殊法人と同じようですが、訳分からない組織じゃないですか。結局私はこれ、今まで行ってきた国の事業を下請するようなものであって、自主性強調するけれども、国の責任後退することになる。

　何よりも、政管健保というのはこれ強制保険なわけですよね。こういう強制保険である政管健保から国が手を引く、それで何だか訳の分からない公法人というのにゆだねるということが果たして許されるんですか。

　いや、私の言っていることに答えておられない。これ、重大なやっぱり国の責任の後退になるし、こういう訳の分からない組織に強制保険の運営を任していいのかということ、ここ根本問題じゃないですか。

　しかも、これ理事長を大臣が任命するというんですが、都道府県ごとに設ける支部の支部長は理事長が任命するんです。これ今、公益法人への天下り、後を絶ちません。二〇〇五年四月現在、全国社会保険協会の関係団体だけでも百人近く天下りがある。結局、こんな公法人が四十七都道府県に全部一つずつ、公法人、公法人、公法人、公法人ってできてくる。天下りの受皿が四十七個増えるだけじゃないですか。

　できるだけ民間からと言うけれども、実態としてはこれ天下りの受皿になる可能性が極めて大だというふうに思います。

　何の改革でもないということを申し上げて、質問を終わります。